新潟 メディカルエステ クールブリス
 
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〜ご注意〜
*会員様はこちらからのご予約は受け付けておりません。ご了承下さい。
*お薬を服用されている方や、現在または過去に病気をお持ちの方は施術ができない場合がございます。
該当する方はお手数ですが、ご来店の前にお電話かこちらのフォームにご記入下さい。

*このフォームでのご予約は20歳以上の方のみを対象としております。
未成年の方は、お電話でのご予約をお願い致しております。
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例) 新潟 花子
生年月日
例) 1970年 1月 1日
*お電話番号
(携帯番号可)

例) 025-123-4567
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*ご予約コース    
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(第2希望まで必須)
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例) 新潟 花子
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※お薬を服用されている方は、その旨ご記入下さい。